Ампутация при отчленении крупных сегментов ноги

Реплантация и ампутация при отчленении крупных сегментов ноги. Показания к реплантации крупных сегментов нижней конечности после их полного отчленения в настоящее время гораздо строже, чем для аналогичных операций на верхней конечности. Указанная особенность обусловлена прежде всего плохой регенерацией крупных нервных стволов в дистальных отделах ноги после их шва или пластики. В результате реплантированный сегмент часто оказывается лишенным чувствительности и возможности двигаться, а на опорной поверхности подошвы стопы почти всегда возникают трофические язвы, нарушающие опорную функцию реконструированной конечности.

[[MORE]]

Большинство хирургов определяют абсолютные показания к первичной хирургической обработке раны с формированием ампутационной культи нижней конечности при отчленениях дистальных отделов ноги у взрослых с полным повреждением большеберцового нерва и тепловой ишемией более 6 часов.

Ампутация при отчленении крупных сегментов ноги. Относительные показания к ампутациям включают политравму, тяжелое повреждение контрлатеральной стопы, необходимость многочисленных реконструктивных операций по восстановлению кожного покрова и устранению дефекта большеберцовой кости, особенно у лиц старшего возраста.

R. Н. Lange с соавт. (1985) изучили 14 наблюдений у пациентов с типом II 1С повреждений голени. В этой группе больных первичная ампутация была выполнена в 22% случаев, а еще 39% пациентам ампутация была произведена позже по вторичным показаниям.

В целом, несмотря на то, что в литературе встречаются многочисленные сообщения об успешной реплантации сегментов нижней конечности, показания к этой операции остаются недостаточно определенными. Результаты таких вмешательств на нижней конечности должны сравниваться с таковыми при использовании современных протезов с хорошей посадкой и дизайном. В этой связи целесообразность реплантации крупных сегментов нижней конечности следует сводить лишь к редким «идеальным» ситуациям. В качестве таковых могут быть рассмотрены отчленения дистальных частей ноги у детей с минимальным укорочением кости и хорошим потенциалом для восстановления нормальной защитной чувствительности, а также двусторонние отчленения, когда наличие чувствительности хотя бы на одной из реплантированных конечностей предполагает преимущества перед нечувствительными протезами.

Бесспорными являются также сильное влияние на исход реплантации личности пациента его мотивации, уровня образования, социально-экономического статуса и степени поддержки семьи.

Следует также отметить, что реплантация крупных сегментов нижней конечности связана с двумя основными опасностями.

Во-первых, это общая угроза жизни пациента, связанная с длительной и травматичной операцией, особенно выраженная при наличии сопутствующих повреждений.

Во-вторых, это дополнительная нагрузка на весь организм в связи с аноксией и реперфузией отчлененного сегмента (синдром включения конечности). Даже удачно проведенная реплантация может сопровождаться инфекцией, тромбозом сосудов и нарушением процессов консолидации сломанных костей. Именно поэтому С. Braun и A. Olinger (1992) разработали концепцию реплантации в две стадии.

Первая стадия – это усечение кости, остеосинтез и реваскуляризация конечности для обеспечения ее жизнеспособности.

Вторая стадия выполнялась ими через 72 часа после первого этапа и заключалась в повторной хирургической обработке ран, окончательном остеосинтезе, шве нервов и сухожилий, а также в закрытии дефекта мягких тканей. У пациентов, оперированных по данной схеме, сокращалась общая продолжительность лечения, уменьшалась кровопотеря, снижалось количество инфекционных осложнений.

С экономической точки зрения по раннему послеоперационному периоду ампутация выглядит менее затратной операцией, чем реконструкция голени (примерно в два раза). В частности, в США эти две операции обходятся примерно в 30 000 и 59 000 долларов соответственно. Длительность госпитализации после ампутаций также примерно в два раза меньше. Однако в дальнейшем затраты ампутантов на протезирование, репротезирование, лечение язв культей достигали 403 000 долларов.

Следует также отметить, что активная хирургическая тактика позволяет сократить количество этапных реконструкций при сохранении голени и приводит к тому, что число возвратившихся к труду пациентов становится равным количеству вернувшихся на свою работу пациентов после ампутации и протезирования.