Закрытие ран лоскутами при открытых переломах ног

Пластическая хирургия. Закрытие ран лоскутами при открытых переломах ног. Замещение дефектов мягких тканей при открытых переломах костей нижней конечности, и прежде всего большеберцовой кости, является сложной хирургической задачей. Для этих целей наиболее успешно применяются различные сложные лоскуты с осевым типом кровоснабжения.

[[MORE]]

В частности, R. Ger изучил проблемы лечения обширных мягкотканных повреждений при переломах костей голени III типа на фоне остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Он подчеркнул необходимость в таких случаях тщательного удаления всех нежизнеспособных тканей, а также целесообразность выполнения фасциотомии. Особенно важной, по его мнению, является оценка состояния камбаловидной мышцы, поскольку тяжелые травмы с разрушением этой мышцы, как правило, сочетаются с повреждением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка. В таких случаях методом выбора в лечении пациента могла стать ампутация конечности (первичная хирургическая обработка с формированием культи).

Указанный автор установил также опасный характер переломов типа «бабочки», при которых промежуточный фрагмент кости остается без питания из a. nutricea и без метафизарного кровоснабжения. Жизнеспособность этого фрагмента зависит исключительно от периостального кровоснабжения и от врастания в него сосудов со стороны окружающих мягких тканей. Поэтому R. Ger разработал концепцию миопластики с использованием ряда мышц голени: камбаловидной, икроножной, мышцы, отводящей большой палец стопы, и длинного сгибателя пальцев для закрытия обнаженной кости. Было также высказано предположение, что миопластика является компромиссным решением между двумя крайностями: первичным закрытием раны с характерным риском ее «закупорки» и последующим развитием глубокой инфекции, с одной стороны, а также открытым ведением раны с высыханием обнаженной кости и замедленным заживлением через воспаление – с другой. По мнению R. Ger, адекватный мышечный покров над сломанной костью позволяет эвакуировать раневое отделяемое и препятствует развитию нагноений.

Закрытие ран лоскутами при открытых переломах ног. Лечение открытых переломов III типа методом открытого ведения раны сопровождалось, по R. D. Gustilo, 60% несращений и высокой частотой инфекционных осложнений. Н. S. Byrd с соавт. (1985) сообщили о 30% ампутаций и 58% случаев остеомиелита и несращений костных отломков при аналогичном методе лечения.

H. S. Byrd с соавт. (1985), в частности, расширили классификацию открытых переломов большеберцовой кости, связав возрастающую степень повреждения кости и мягких тканей с последствиями прогрессирующей деваскуляризации области повреждения. Их классификация представлена на рис. и в таблице I.

Классификация открытых переломов голени по Н. S. Byrd с соавт. (1985)

Указанная классификация позволяет объективно сравнивать технологии лечения и создает основу для прогноза исхода заживления раны. По мнению авторов рассматриваемой публикации, при III и IV типах повреждений голени вполне оправданы радикальная первичная хирургическая обработка раны, а также закрытие имеющегося дефекта лоскутом в первые 5 – 6 дней после травмы (в острой фазе раневого процесса). Раны, в лечении которых в острой фазе мышечные лоскуты не использовались, переходили в подострую или инфекционную стадию процесса, которая продолжалась от I до 6 недель после повреждения. Без необходимого лечения в срок от 4 до 6 недель после травмы III – IV типов начиналась хроническая стадия процесса, которая характеризовалась гранулированием раны, прилежащих мягких тканей и отграничением зоны инфекционного поражения. Выделенные фазы раневого процесса и их клинические характеристики приведены в таблице 2.

Таблица 1

Классификация открытых переломов костей голени

Тип перелома

Основные характеристики перелома

1

Низкоэнергетические силы, вызывающие спиралевидные или косые переломы с относительно чистыми ранами размером менее 2 см

II

Среднеэнергетические силы, приводящие к раздроблению кости и переломам со смещением с разрывом кожи на участке более 2 см и средней степени выраженности ушибу прилежащей кожи и мышц, но без омертвения мышц

III

Высокоэнергетические силы, вызывающие переломы со значительным смещением отломков, раздроблению кости, сегментарным переломам или костным дефектам в сочетании с утратой обширных участков кожного покрова и омертвением мышц

IV

Переломы, как при типе III, но при чрезвычайной энергии действующей силы, например при высокоскоростных огнестрельных ранениях, а также при размозжении или скальпировании тканей или при сопутствующих повреждениях сосудов, требующих восстановления

Таблица 2

Биологические фазы раневого процесса при открытом переломе

Категория

Клинические признаки

Время после повреждения

Острая

Загрязненная, но не инфицированная рана. Геморрагическая и отечная. Наличие ишемизированных и некротизированных мягких тканей и костей. Кровянисто-серозное отделяемое

1-5 дней

Под острая

Раны с колонизацией и инфицированные. Серозно-гнойное отделяемое. Покраснение, отек, целлюлит. Экссудация с поверхности раны

1-6 недель

Хроническая

Инфекция ограничена зоной рубца или секвестра в зоне перелома. Гранулирующая рана в состоянии контракции. Мягкие ткани «приклеиваются» к здоровой кости кнаружи от зоны перелома

Более 6 недель